Fjöllyfjameðferð kallar á reglubundið eftirlit og lyfjarýni þar sem hugað er að hugsanlegum milliverkunum, aukaverkunum, skammtastærðum með tilliti til aldurs, virkni og ábendingum fyrir hverju lyfi. Enn fremur þarf að taka til greina að margir geta nýtt sér önnur meðferðarúrræði en lyf. 

Nýrnastarfsemi er oft skert hjá öldruðum og huga þarf sérstaklega að lyfjum sem eru háð starfsemi nýrna sem sagt að minnka skammta eða lengja tímabilið milli gjafa. Jafnframt í sérstökum aðstæðum tengt veikindum og hættu á á ofþornun. Dæmi um slík lyf eru metformín, lyf með áhrif á renín-angíótensín kerfi, SGLT2 hemlar og þvagræsilyf. 

Sum lyf geta haft neikvæð áhrif á næringu aldraðra, minnkað matarlyst, valdið ógleði, munnþurrki og hægðatregðu. Margir aldraðir eiga einnig erfitt með að kyngja lyfjum og hafa þarf í huga að sum lyf ætti ekki að brjóta eða mylja. Dæmi um lyfjaform sem þetta á við um eru forðalyf og töflur/hylki með sýruþolinni húð.

Óráð getur verið birtingarmynd á aukaverkunum lyfja og á það sérstaklega við um geðlyf, svefnlyf, ópíóíða og lyf með andkólínerga virkni. Lyfjafráhvarf getur einnig verið útleysandi þáttur fyrir óráð.

Hrumleiki er ástand sem einkennist af dvínandi þreki, virkni og getu til að takast á við daglegar athafnir eða bráð veikindi. Mikilvægt er að taka tillit til hrumleika þegar lagt er mat á hvort um mögulega aukaverkun lyfja sé að ræða eða hvort lyfjameðferð sé viðeigandi áfram, til dæmis í forvarnarskyni. 

Áfengisneysla eldra fólks virðist vera að aukast og eru birtingarmyndir neikvæðra áhrifa á ástand og heilsu af ýmsum toga. Gæta þarf sérstakrar varúðar við að nota áfengi samhliða lyfjameðferð og þá sérstaklega ef um er að ræða lyf sem virka á taugakerfið. Mikilvægt er að heilbrigðisstarfsfólk sé á verði gagnvart hættum samfara áfengisnotkun aldraðra og nýti tækifæri til að opna umræður um neikvæð áhrif á heilsufar og hættur á milliverkun áfengisneyslu og lyfjameðferðar. 

Brestir í meðferðarheldni er algeng áskorun í  lyfjameðferð aldraðra.  Auk þess að tengjast fjölda lyfjaskammta þá getur vitræn skerðing, sjóndepra og skert samhæfing hreyfinga haft áhrif í þessa veru.

Margir meðhöndlandi læknar og sjálfvirkni í endurnýjun lyfja ásamt löngum gildistíma lyfjaávísana getur aukið líkur á óviðeigandi lyfjameðferð hjá öldruðum. Því er mikilvægt að beita að lágmarki árlegri lyfjarýni hjá einstaklingum í þessum hópi. Mikilvægt er að beita samræmdu verklagi og notkun hugtaka þegar kemur að lyfjamálum aldraðra. Í þessu samhengi hefur verið bent á mikilvægi þess að ná fram góðri lyfjasögu áður en lyfjarýni er beitt sem felur í sér gagnrýna yfirferð á lyfjameðferð. 

(https://www.laeknabladid.is/media/2021-0708/u09.pdf)

Kódein er varhugavert hjá öldruðum vegna mikils breytileika í niðurbroti í virka lyfið morfín. Einnig þarf að hafa í huga að kódein er í samsettu lyfjaformi með paracetamol en það eykur hættu á ofskömmtun paracetamóls en ráðlagður hámarksdagskammtur paracetamóls er 3 gr hjá öldruðum. Algeng aukaverkun kódeins er hægðatregða.

Hjartabilun og skert nýrnastarfsemi eru algeng hjá öldruðum og geta verið frábending fyrir notkun þessara lyfja. Blæðingar í meltingarvegi eru einnig algeng aukaverkun meðal aldraðra af völdum þessara lyfja. Ef þessi lyf eru á annað borð notuð af öldruðum er mikilvægt að upplýsa um hættu á aukaverkunum og gæta sérstakrar varúðar varðandi skammta og tímalengd notkunar ásamt mögulegum milliverkunum við aðra lyfjameðferð og sjúkdómsástand eins og hjarta- og nýrnabilun. 

Meðferð með geðrofslyfjum ætti að takmarkast við geðrofseinkenni sem skapa mikinn óróleika og/eða æsing. Útiloka þarf líkamlegar orsakir atferlistruflana og reyna eftir megni aðrar meðferðarleiðir en lyf áður en þessum lyfjum er beitt. Skammtastærðir ættu að vera í lágmarki og meðferðin þarf endurskoðast reglulega

.

Metformín ætti að forðast þegar GFR er undir 30ml/mín. Hafa þarf í huga að sleppa metformín ef hætta er á ofþornun til dæmis við uppköst og niðurgang.

Sulfonyl úrea lyf geta orsakað alvarleg blóðsykurföll hjá öldruðum og er áhættan meiri þegar nýrnastarfsemi er skert. Hjá háöldruðum eða hrumum einstaklingum getur þurft að draga úr lyfjameðferð og sætta sig við hærri sykurgildi til að koma í veg fyrir sykurföll. Reynsla af notkun SGLT hemla er takmörkuð hjá öldruðum og hafa þarf í huga aukaverkanir eins og lágan blóðþrýsting, truflanir á saltbúskap og ketónsýringu.

Sársauki og/eða langvinnir verkir eru algengt og flókið viðfangsefni í þjónustu við aldraðra en ófullnægjandi verkjameðferð er útbreitt vandamál víða um heim. Orsakir geta verið af margvíslegum toga og birtingamyndir verkja eru gjarnan flóknari og geta jafnvel verið ódæmigerð með hækkandi aldri. Einstaklingsbundið verkjamat og heildræn greiningarvinna á orsökum verkja hjá öldruðum ásamt eftirfylgd og skráningu er forsenda þess að hægt sé að beita meðferðarúrræðum á skilvirkan máta. Í verkjameðferð aldraðra er mikilvægt að beita öðrum meðferðarúrræðum en lyfjum annað hvort ein og sér eða samhliða lyfjameðferð. Þegar ákvörðun um verkjalyfjameðferð er tekin þarf að hafa í huga orsök sársauka eða verkja og setja í samhengi við daglegt líf viðkomandi.

Við bráða verki (sársauki) er hægt að beita parasetamól eða bólgueyðandi lyfjum í skamman tíma ef talið líklegt að viðkomandi þoli lyfið. Skammtar af parasetamól eru að hámarki 1000 mg x3 á dag en minnka skammt ef GFR<30. Ef Cox hemlum (NSAID) er ávísað mælir Klóka listinn með að nota í sem lægstum skammti og í stuttan tíma:

1. Parasetamól 500-1000mg í senn x3 á dag (hámarks dagsskammtur 3000mg)
   
   
2. Naproxen 250mg x1 sem má auka í 250mg x2 á dag
   
   
3. Ibuprofen 200mg x 3 á dag – getur haft neikvæð áhrif á virkni lágskammta acetýlsalýsýlsýru 
   
   

Ef ópíóíða meðferð er ávísað -  þá er mælt með að meðferð sé afmörkuð við lægsta skammt og aðeins í skemmri tíma. Samtímis notkun annarra lyfja með slævandi áhrif á miðtaugakerfi ætti að gerast með varúð. Ráðlagt er að gefa hægðalosandi lyf samhliða ópíóíða meðferð. 

Langvinnir verkir eru algengir meðal aldraðra og mikilvægt að vanda til mats á orsökum verkja, taka tillit til sjúkdómsbyrði ásamt því að greina afleiðingar og áhrif verkja á daglegt líf viðkomandi. Meðferðarleiðir aðrar en lyf skipta miklu máli í meðferð langvinnra verkja aldraðra og aukaverkanir eru yfirleitt minni í samanburði við lyfjameðferð. Oft þarf þó að beita þessum meðferðarúrræðum samhliða og á einstaklingsgrunni ásamt reglulegu endurmati. Í flestum tilvikum langvinnra verkja af öðrum orsökum en krabbameini eru önnur lyf en ópíóíðar betri valkostur. Almennt gildir þó að velja lyf og skammta sem eru minnst líklegir til að valda aukaverkunum eða milliverkunum við önnur lyf eða sjúkdómsástand.

Með kvíðaröskun er átt við langvarandi kvíða (almenn kvíðaröskun, panik, áfallastreita, félagsfælni) og tilfallandi kvíðaástand svo sem viðbrögð við krísum. Í mörgum tilvikum geta fylgst að bæði einkenni kvíða og þunglyndis hjá öldruðum og er mikilvægt að horfa á heildarmynd greininga og meðferðarúrræða. Lyfjarannsóknir við kvíðaröskun hjá öldruðum hafa mest verið gerðar á almennri kvíðaröskun.

Langvarandi kvíðaröskun

1. Escitalopram 5mg 
   Escitalopram 5mg sem byrjunarskammtur og er hámarksskammtur 10mg vegna hættu á lengingu QT bils. Auk lengingar á QT bili þarf að hafa í huga aukna hættu á blæðingum og natríumlækkun samfara SSRI lyfjum. Ef virkar ekki innan 12 vikna, skipta um lyf
   Tilfallandi einkennameðferð við kvíða 
   
   
2. Oxazepam
   Oxazepam hefur skjót áhrif og lyfið er með minnsta  helmingunartímartímann meðal benzódíazepínlyfja. Eins og önnur benzodíasepín þá getur lyfið haft neikvæð áhrif á vitrænt ástand og eykur hættu á byltum. Meðferð með benzodíasepin lyfjum ætti að gerast með mikilli varúð og ekki lengur en 2 vikur. 

1. Escitalopram eða sertralin. 
   Byrjunarskammtur escitalopram er 5mg og hámarksskammtur 10mg vegna hættu á lengingu QT bils. Byrjunarskammtur sertralin er 25mg og hámarksskammtur er 100mg. Ráðlagt er að auka skammta hægt. Hafa þarf í huga aukna blæðingarhættu, beinþynningu, meltingaróþægindi, áhrif á kynheilsu og hættu á natríumlækkun samfara SSRI lyfjum.
   
   
2. Mirtazapine
   Mirtazapine ef svefnvandi er samfara eða sem viðbót við SSRI. Byrjunarskammtur er 7,5-15mg  og hámarksskammtur er 45mg en við GFR < 30 ml/mín þarf að íhuga lægri skammta. Mikilvægt að gefa að kveldi. 
   
   
3. Duloxetin
   Duloxetin ef ekki næst árangur eða aukaverkanir af 1 og/eða 2. Byrjunarskammtur er 30mg gögn um skammta yfir 60mg á dag eru ófullnægjandi. Ætti ekki að nota ef GFR er undir 30. Hafa þarf í huga  aukna blæðingarhættu og hættu á natríumlækkun.
   

Útiloka þarf aukaverkanir lyfja sem orsök (t.d. beta hemlar, þunglyndislyf og háskammta sterameðferð) ásamt líkamlegum og andlegum orsökum fyrir svefntruflunum. Ef ákvörðun er tekin um að beita meðferð með lyfjum ætti að leitast við að nota lægsta skammt og meðhöndla í stuttan tíma. Í meðferð með benzódíazepínlíkum svefnlyfjum hjá öldruðum er hætta á dagþreytu, truflun á jafnvægi og svima svo og truflun á vitrænni getu. Einnig er hætta á fráhvarfi (e. rebound) með svefntruflun við niðurfellingu meðferðar.

1. Melatónin
   Ekki eru vísbendingar um ávanahættu, þolmyndun eða vandamál við að hætta meðferð. Áhætta á byltum er óljós en dagþreyta getur komið fyrir. Skammtastærð 2-4 mg og gefist 1-2 klst fyrir svefn. 
   
   
2. Zopiclone
   Áhætta á þolmyndun og áhætta á dagþreytu, skertu jafnvægi og truflun á vitrænni getu. Skammtaviðmið hjá öldruðum er 3,75-5 mg.

Mikilvægt er að gera meðferðaráætlun með fjölbreyttum úrræðum, þar sem lyfjameðferð er eitt af mögulegum inngripum. Mörg lyf geta valdið vitrænni skerðingu og er mælt með vandaðri lyfjarýni áður en sértækri lyfjameðferð er beitt.

Kólínesterasahemlar

Lyfjameðferð með kólínesterasahemlum ætti að íhuga við heilabilun á grunni Alzheimer sjúkdóms. Kólínesterasahemlar geta hægt á versnun vægrar til meðallangt genginnar heilabilunar vegna Alzheimersjúkdóms og eru einnig notaðir við heilabilun á grunni Lewy sjúkdóms. Klínísk áhrif eru líklega sambærileg á milli mismunandi kólínesterashahemla.

Kólínesterasahemlar geta hægt á hjartslætti, og þannig aukið hættu á aukaverkunum á hjarta hjá sjúklingum með undirliggjandi áhættuþætti (gæta varúðar ef gefið er með lyfjum við hjartsláttartruflunum). Kólínesterasahemlar geta valdið lengingu á QT bili. Einkenni frá meltingarvegi eru meðal algengustu aukaverkana af völdum kólínesterasahemla en þessar aukaverkanir eru skammtaháðar og ganga yfirleitt eftir fyrsta mánuð meðferðar með kólínesterasahemlum. 

1. Donepezil: Byrjunarskammtur er 5 mg daglega sem má auka í 10 mg ef þolist vel. 
2. Rivastigmine: Hylki eða forðaplástur. Einungis er mælt með notkun plásturs þegar töflumeðferð hentar eða þolist ekki. Byrjunarskammtur er 4,6 mg/24klst.
3. Galantamine: Forðahylki. Byrjunarskammtur er 8 mg daglega, en má auka í 16 mg og áfram í 24 mg daglega ef þolist vel

Mat á því hvernig kólínesterasahemill þolist og hvort eigi að hækka skammta ætti að fara fram eftir 3-4 vikur. Mat á virkni lyfjanna og mögulegum skammtabreytingum ætti að fara fram eftir 3-6 mánuði en ekki er mælt með að hætta með lyfið þó ekki sjáist framför á þeim tíma 

NMDA-viðtakahemill

Memantine er notað við meðallangt genginni eða langt genginni heilabilun á grunni Alzheimer sjúkdóms eða ef veruleg atferliseinkenni eru til staðar. Byrjunarskammtur er 10 mg einu sinni á dag sem má auka í 20 mg ef þolist vel.

Framgangur Alzheimer sjúkdóms

Nýjar rannsóknir sýna að vitræn geta og færni geti farið versnandi þegar meðferð með kólínesterasahemli eða memantin er tekin út (vikum til mánuðum eftir að lyfjameðferð er stöðvuð). Fáar slembiraðaðar rannsóknir hafa metið árangur kólínesterasahemla lengur en í eitt ár en lyfjafaraldsfræðirannsóknir gefa þó vísbendingar um að lengri tíma meðferð geti haft jákvæð áhrif á vitræna getu og jafnvel lifun. Í þessu samhengi er mælt með einstaklingsbundnu mati á hversu lengi meðferð skuli haldið áfram. Ef stöðva á lyfjameðferð þá kemur til greina að gera það með niðurtröppun, sérstaklega ef um langtímameðferð var að ræða. Við versnun einkenna, sem getur átt sér stað innan nokkurra daga frá því að lyfjameðferð er hætt, þarf að leggja mat á hvort hefja skuli meðferð aftur.