Meðferð við einkennum breytingaskeiðs

Eftirfarandi ráðleggingar eiga aðeins við konur á breytingarskeiði en ekki í snemmbærum tíðahvörfum.

Nota skal einstaklingsmiðaða meðferð eftir þörf og aðlaga að einkennum. Taka skal tillit til einkenna og upplifunar konunnar og áhrifum einkenna á lífsgæði.

Ekki er ráðlagt að hefja hormónameðferð ef kona er með ógreindar blæðingar frá leggöngum, brjóstakrabbamein eða aðra estrogenháða illkynja sjúkdóma, alvarlega lifrar- eða gallsjúkdóma,djúpan bláæðasega eða lungnablóðrek, hjarta- og æðasjúkóma og porphyrea cutaneous tarda.

Gæta skal varkárni ef að til staðar er saga um sykursýki, SLE, slæman astma, flogaveiki, mígreni, lifrarhemangiom og heilabilun.

Íhugið að vísa konu til viðeigandi sérfræðings ef til staðar eru frábendingar eða óvissa um hvað sé rétta og besta meðferðin við einkennum breytingaskeiðs.

Hita- og svitakóf

Bjóðið konu meðferð með hormónum við einkennum hita- og svitakófs eftir umræðu um áhættu og ávinning til styttri og lengri tíma.

Eftirfarandi hormónagjöf stendur til boða:

Eingöngu estrogen fyrir konur án legs.
Estrogen-progesteron (samsett meðferð) fyrir konur sem eru með leg.

Progesteron má gefa samfellt, mánaðarlega eða sjaldnar og einnig með hormónalykkju.

Estrogen um munn hefur tengsl við aukna áhættu á djúpum bláæðasega en slíkt samband er ekki til staðar fyrir estrogen um húð (plástur/gel) sem hefur einnig kosti með tilliti til hjarta, lifrar og efnaskipta (til dæmis í konum með offitu eða konum sem reykja).

Progesteron er nauðsynlegt til að vernda leg og getur verið tilbúin gestagen (til dæmis MPA eða NETA), eiginlegt progesteron og progestronlíka efnið dihydrogesteron (sem ekki er til hérlendis). Microniserað progesteron (til dæmis Utrogest/Utrogestan) er stundum notað og gefið konum með áhættuþætti (til dæmis lifrarbilun og mikla offitu).

Samsett meðferð með estrogen-progesteron tengist aðeins aukinni áhættu á brjóstakrabbameini eftir meðferð í 5 ár eða lengur en estrogen eingöngu er með minni áhættu eða alls enga.

Ef hormónameðferð hefst á breytingaskeiði, í upphafi tíðahvarfa eða stuttu eftir tíðahvörf þarf samsetta, kaflaskipta hormónameðferð í að minnsta kosti 6-12 mánuði á meðan blæðingar eru að hætta, en kaflaskipt meðferð framkallar tíðablæðingar.

Ekki er ráðlagt að bjóða SSRI/SNRI lyf sem fyrstu meðferð við hita- og svitakófs einkennum í tíðahvörfum en getur verið gagnleg meðferð hjá konum sem geta ekki tekið hormón. Slík meðferð getur minnkað hita- og svitakóf í 40-60% tilfella samanborið við 30% placebo.

Ef hormónameðferð er ekki valin og konur eru fyrst og fremst með hita- og svitakóf um nætur og svefntruflanir gæti verið hjálplegt að prófa Gabapentin 100-300mg fyrir svefn auk almennra ráða við svefntruflunum

Hormónalyf

Estrogen er til eitt og sér eða í samsetningu með progesteroni og þá bæði sem kaflaskipt meðferð eða samfelld. Estrogen er venjulega estradiol nema í Ovestini er estriol sem er lágvirkni estrogen.

Fyrir konur sem eru ekki með leg:

LYFJAFORM	HEITI	SKAMMTAR	INNIHALD	VERÐ (3 mán)
Töflur	Estrofem	1mg 2mg	Estradiol	4.313 4.035
	Femanest	1mg 2mg	Estradiol	2.023 2.376
Plástur	Vivielle dot	37,5, 50, 75 100 microg/ 24klst	Estradiol	8.433 8.892 9.660 11.097
Hlaup fyrir húð	Estrogel	0,75mg í skammti (eitt slag)	Estradiol	9.432 miðað við 2 skammta á dag

Samsett samfelld meðferð fyrir konur með leg sem hættar eru með blæðingar (fyrir að minnsta kosti 6-12 mánuðum) eða verið á kaflaskiptri meðferð áður:

LYFJAFORM	HEITI	SKAMMTAR	INNIHALD	VERÐ (3 mán)
Töflur	Activelle	1mg + 0.5mg	Estradiol + Noretisteron	5.071
Töflur	Kliogest Femanor	2mg + 1mg	Estradiol + Noretisteron	5.636 4.678
Töflur	Livial	2.5mg	Tibolon	8.133
Töflur (Undanþágulyf)	Angeliq	1mg + 2mg	Estradiol + drosperinon	14.013

Plástur Evorel conti, Estramon conti er ekki til á Íslandi

Kaflaskipt meðferð með samsettu lyfi fyrir konur með leg sem ekki eru komnar í tíðahvörf:

LYFJAFORM	HEITI	SKAMMTAR	INNIHALD	VERÐ (3 mán)
Töflur	Novofem	1mg + 1mg/12d/mán	Estradiol + Noretisteron	4.973
Töflur	Trisekvens	2mg/12d + 1mg/10d + 1mg/6d/mán	Estradiol + Noretisteron + Estradiol	4.860

Plástur Evorel sequi en ekki til á Íslandi

Staðbundin meðferð með estrogeni:

LYFJAFORM	HEITI	SKAMMTAR	INNIHALD	VERÐ
Stílar	Ovestin	0.5mg/stíl	Estriol (í lausasölu 15 stk)
Skeiðakrem	Ovestin	1mg/g	Estriol (til í lausasölu)
Skeiðapilla	Vagifem	10microg/töflu	Estradiol (18stk)	4.316
Hringur	Estring	7.5microg/24klst	Estradiol	7.542

Ovestin er til í töfluformi (1mg/2mg af estrioli) og er meðferð við rýrnunareinkennum frá þvag- og kynfærum.

Kaflaskipt meðferð fyrir konur með leg (eftir óskum konu eða tillögu):

Estrogen er gefið með plástri, geli eða töflu og á móti gefið progesteron (tabl.Primolut-N/Provera) 10mg á dag 12-14 daga í mánuði eða (caps.Utrogest) 200mg/dag í 12 daga í mánuði. Einnig er hægt að velja að gefa progesteron (tabl.Primolut-N/Provera) 10mg/dag í 14 daga á 3 mánaða fresti.

Samsett samfelld meðferð í tvennu lagi fyrir konur með leg:

Meðferð sett saman af lækni og er í tvennu lagi. Þarf gott eftirlit með tilliti til meðferðarheldni.

Dæmi: Estrogen í formi töflu, plásturs eða gels og með til að vernda legslímu til dæmis Mirena lykkja (sem má nota mest til 5 ára ) eða Utrogest (microniserað progesteron) töflur 100mg/dag (ekki hefur verið sýnt fram á öryggi samfelldrar Utrogest meðferðar umfram 5 ár).

Kynlíf

Um 40 prósent kvenna á breytingaskeiði finna fyrir minni áhuga á kynlífi og minni kynlöngun. Meðferð með testosteroni í tíðahvörfum hjá konum með minnkaða kynlöngun getur komið til greina þar sem meðferð með kvenhormónum hefur ekki hjálpað. Gagnreynd þekking styður þó ekki slíka meðferð og langtíma áhrif (<2 ár) eru óþekkt.

Testosteron um húð hindrar vöxt legslímu og eykur ekki þéttni brjóstvefs á brjóstamyndum. Meðferð með testosteroni er því ekki talin líkleg til að auka krabbameinshættu í þessum vefjum þó það sé ekki stutt rannsóknum.

Notast er við testosteron gel/krem (sem er framleitt fyrir karlmenn) og er skammtur allt að 5mg/dag.

Ef testosteronmeðferð er valin:

Mæla heildar og frítt testosteron fyrir upphaf meðferða (gildi testosterons á að liggja rétt undir efri mörkum fyrir premenopausal konur)
Gefa allt að 5mg krem/gel/dag (testogel (50mg/poka) og á poki að endast í 10 daga. Einnig er til Tostran hlaup (10mg/skammt) og nota má 1 skammt annan hvern dag.
Mæla hormónagildi eftir 6 vikur og meta áhrif á einkenni og mögulegar aukaverkanir.
Ef ekki næst árangur á 3-6 mánuðum er meðferð hætt.
Upplýsa skal konur um aukaverkanir og skort á þekkingu á langtímaáhrifum testosteronmeðferðar á konum.

Breyting á kvenlíffærum

Bjóðið konum með einkenni um þurrk í leggöngum staðbundin hormón (einnig þeim sem eru á annarri hormónameðferð) eins og til dæmis vagifem, estring eða ovestin. Haldið þeirri meðferð áfram eins lengi og þörf er á til að minnka einkenni.

Íhugið staðbundin hormón hjá konum með einkenni frá kven- og þvagfærum tengd breytingaskeiði þar sem mælt er gegn almennri hormónameðferð.

Ef staðbundin hormónameðferð virðist ekki gagnast íhugið að auka skammta.

Útskýrið fyrir konu með einkenni frá kven- og þvaglíffærum (urogenital atrophy)

Að einkenni koma gjarnan aftur þegar meðferð líkur.
Aukaverkanir af staðbundinni meðferð eru afar sjaldgæfar.
Að hafa samband við lækni ef blæðir frá leggöngum.

Ráðleggið konum að við þurrki í leggöngum má reyna að nota sleipiefni og rakakrem með eða án staðbundinnar hormónameðferðar.

Óþarfi er að mæla með eftirliti á þykkt legslímhúðar samfara staðbundinni meðferð.

Andleg einkenni

Íhuga ætti meðferð með hormónum til að minnka skapsveiflur sem fylgja breytingaskeiði.

Íhuga ætti HAM við kvíðaeinkennum sem geta fylgt breytingaskeiði.

Gagnreynd þekking styður ekki notkun SSRI eða SNRI lyfja við skapsveiflum á breytingaskeiði hjá konum sem ekki eru með þunglyndi eða kvíðaröskun.

Viðbótarmeðferð/óhefðbundin meðferð

Útskýrið fyrir konum að virkni og öryggi ýmissa fæðubótaefna/náttúruefna sem líkjast hormónum er ekki þekkt. Efni eins og phytoestrogen (til dæmis isoflavones) eru í soyavörum sem eru í margs konar fæðubótaefnum sem ætluð eru konum á breytingaskeiði. Gagnreyndar upplýsingar eru ekki miklar um gagnsemi þess og hafa flestar sýnt engin eða lítil áhrif umfram lyfleysuáhrif. Framleiðsla og innflutningur slíkra efna fellur undir fæðubótaefni/náttúruvörur og er eftirlit í höndum MAST (Matvælastofnunar). Engar kröfur eru gerðar um rannsóknir eða að sýnt sé fram á að efnið virki við ákveðnum einkennum, sé öruggt, né að framleiðslugæði séu tryggð.

Útskýrið fyrir konum sem vilja prófa óhefðbundna meðferð að virkni, gæði, hreinleiki og innihald fæðubótaefna og náttúruefna við tíðahvörfum er óvíst og án eftirlits.

Útskýrið fyrir konum með áhættu á eða sögu um brjóstakrabbamein að þrátt fyrir að Jóhannesarjurt geti hugsanlega verið gagnleg til að minnka einkenni hita- og svitakófa, er óvissa um viðeigandi skammta, stöðugleika eða virkni. Einnig er mismunur milli framleiðenda og mögulegar alvarlegar milliverkanir við önnur lyf eins og tamoxifen, blóðþynningarlyf og flogaveikilyf.

Eftirfylgd og tilvísanir

Ræðið við konur um mikilvægi þess að fylgja ráðleggingum embætti landlæknis varðandi krabbameinsskimanir á brjóstum og leghálsi.

Gott er að meta árangur hormónameðferðar á breytingaskeiði (virkni og hvernig þolist) eftir 3-6 mánuði frá upphafi meðferðar og síðan árlega eða á 1-2 ára fresti nema þörf sé á nánara eftirliti (til dæmis vegna breytinga á heilsufari, vafa á árangri meðferðar eða aukaverkana).

Ekki eru tímamörk á lokum hormónameðferðar heldur er það konu og læknis að meta og miðast meðal annars við lífsgæði og mat á ávinningi og áhættu, sérstaklega ef meðferð nær að 60 ára aldri.

Ef valið er að halda áfram meðferð eftir 10 ár eða 60 ára aldur er rétt að íhuga meðferð um húð.

Samsett hormónameðferð tengist aukinni áhættu á brjóstakrabbameini ef meðferð varir í lengri tíma, 5 ár eða meira til dæmis. Meðferð með eingöngu estrogeni er mun áhættuminni. Estrogen gefið um húð en ekki munn hefur ótvíræða kosti með tilliti til hjarta- og æðasjúkdóma, lifrar og efnaskiptasjúkdóma og bláæðasega.

Útskýrið fyrir konum með leg að ótímabærar blæðingar eru ekki óalgeng aukaverkun hormónameðferðar á fyrstu 3 mánuðum meðferðar en ætti að skoða og bregðast við eftir þann tíma.

Konur sem vilja hætta hormónameðferð geta annað hvort hætt skyndilega eða minnkað hormónameðferð smátt og smátt.

Konur með mikla áhættu á brjóstakrabbameini

Bjóðið konum með brjóstakrabbamein eða með mikla hættu á brjóstakrabbameini upplýsingar um meðferðamöguleika og vísið þeim til viðeigandi sérfræðinga.

Konum sem eru að taka tamoxifen skal ekki boðið SSRI lyf eins og paroxetine og fluoxetine (við einkennum svita og hitakófa) þar sem þessi lyf geta dregið úr virkni tamoxifens.