Hjartabilun

Almennt

Skilgreining. Í þessum ráðleggingum er hjartabilun skilgreind á eftirfarandi máta:

Hjartabilun með minnkuðu útfallsbroti (HFrEF - Heart failure with reduced ejection fraction) þar sem útfallsbrotið er 40% eða minna. Rannsóknir sem sýna lækkaða dánartíðni með lyfjagjöf eru nánast allar á þessari gerð hjartabilunar (Oft nefnd Systolic hjartabilun).
Hjartabilun með vægt minnkuðu útfallsbroti. (HFmrEF - Heart failure with mildly reduced ejection fraction). Hér er útfallsbrotið 41-49%. Nota má sömu lyf og þar sem útfallsbrotið er minna en 40% en rannsóknir hafa ekki sýnt fram á lækkaða dánartíðni.
Hjartabilun með útfallsbroti >50% sem telst eðlilegt. HFpEF Heart failure with preserved ejection fraction - oft nefnd Diastolisk hjartabilun).

Það er því nauðsynlegt að hafa niðurstöðu úr ómskoðun á hjarta til að geta greint hjartabilun á þennan máta.

Mælt er með að allir sem eru með greinda HFrEF séu á 4 lyfjameðferð ef hún þolist og að hjá þeim sem eru með HFmrEF má einnig meðhöndla með sömu lyfjum. Gangi meðferð ekki vel eða ef sjúklingur er með nýrnabilun er mælt með að heimilislæknir fái álit hjá göngudeild hjartabilunar Landspítala eða hjá hjartalækni.

Meðferð

Allir sjúklingar eiga að fá lífsstílsráðleggingar bæði hvað varðar mataræði (minnka salt) og hreyfingu eftir getu auk þess að meðhöndla undirliggjandi sjúkdóma eins og best verður á kosið.

Lyfjameðferð

Hjartabilun með minnkuðu útfallsbroti (HFrEF)

Allir sjúklingar með HFrEF ættu að fá meðferð með eftirfarandi lyfjaflokkum ef þeir þolast. Oftast þarf að byrja á lágum skammti og stefna að hámarksskammti ef lyfin þolast.

ACE hemjara
Enalapril - hámarksskammtur 20-40 mg daglega.
Ramipril - hámarksskammtur 10 mg daglega
Ef ACE hemjarar þolast ekki er ráðlagt að meðhöndla með ARB hemjara:
Losartan - hámarksskammtur 150 mg eða Candesartan - hámarksskammtur 32 mg.
ARNI (Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor) (sacubitril + valsartan) má nota í stað ACE/ARB ef einkenni eru til staðar þrátt fyrir notkun ACE/ARB enda rannsóknir sýnt fram á viðbótarlækkun á dánartíðni. Ráðlagt er að heimilislæknir fái álit hjá hjartalækni eða göngudeild hjartabilunar áður en slík meðferð er hafin.
Betablokkerar
Metoprolol - hámarksskammtur200 mg eða Bisoprolol - hámarksskammtur 10 mg.
Mineralkortikoidreceptorantagonistar (MRA):
Spiranolacton eða Eplerenon - hámarksskammtur 25-50 mg. (Ath. fylgjast þarf vel með nýrnastarfsemi og kalíumgildi fyrst eftir að byrjað er á lyfjunum).
SGLT-2 hemjarar
Dapagliflozin (Forxiga) eða Empagliflozin (Jardiance) - sami skammtur 10 mg sem einnig er byrjunarskammtur.
Á ekki að ávísa ef sjúklingur er með sykursýki I.
Hafa ætti í huga áhættu á ketoacidocu.

Hjartabilun með vægt minnkuðu útfallsbroti (HFmrEF)

Nota má sömu lyf og við HRrEF, sérstaklega þegar EF er nær 40%.

SGLT-2 hemjarar hafa sýnt sig að geta fækkað sjúkrahúsinnlöggnum og lækkað dánartíðni vegna hjartasjúkdóma og ætti því að íhuga sem fyrsta lyf.

Hjartabilun með eðlilegt útfallsbrot (HFpEF)

Mjög mikilvægt að meðhöndla hækkaðan blóðþrýsting ef hann er til staðar.

SGLT-2 hemjarar hafa sýnt sig að geta fækkað sjúkrahúsinnlögnum óháð sykursýki og því ráðlagðir.

Einnig má íhuga MRA lyf.

Einkennameðferð

Þvagræsilyf svo sem furosemid eða hydroclorthiazid notast einnig ef einkenni eru til staðar og við bráðri hjartabilun. Ef bæði eru notuð samtímis er meiri áhætta á salttruflunum (electorlytatruflunum)

Furosemid - stefna að minnsta skammti sem dugar við einkennum.

Hydrochlortiazid - ætti ekki að nota við nýrnabilun með GFR undir 30 ml/mín

Digoxin hefur sýnt sig að geta hindrað endurinnlagnir vegna hjartabilunar (HFrEF). Rannsóknir hafa einnig sýnt fram á aukna dánartíðni, sérstaklega hjá eldri konum. Gæta þarf reglulega að þéttni í blóði sem getur aukist við nýrnabilun og hækkandi aldur. Ábending getur einnig verið fyrir Digoxin ef gáttaflökt og hjartabilun fara saman. Ekki er mælt með að heimilislæknir byrji meðferð með Digoxin nema í samráði við hjartalækni.

Járnskortur með eða án blóðleysis er algengur í langvarandi hjartabilun og meðhöndlun á því hefur sýnt sig að bæta lífsgæði skjólstæðinga. Því er mælt með járngjöf ef ferritin er undir 100 mikrog/l, eða ef ferritin er á bilinu 100-300, þá ber a' gefa járn ef járnmettun (járn deilt með járnbindigetu) er undir 20%.