- Tryggt þarf að vera að eftirfylgd sé einstaklingsmiðuð fyrir hvern og einn og að tekið sé mið af verkþáttum Einstaklingsmiðaðrar áætlunar.
- Skjólstæðingurinn þarf að hafa fengið úthlutað ákveðnum málastjóra (hjúkrunarfræðing) sem ber ábyrgð á samhæfingu áætlunar hans.
- Á hverri stöð er þverfaglegur hópur sem heldur utan um skjólstæðinginn.
- Heimsóknir til málastjóra og annarra fagaðila (til dæmis klínísks lyfjafræðings, læknis, næringarfræðings, sjúkraþjálfara eða annarra) eru skipulagðar í samráði við skjólstæðinginn.
- Eftirfylgd getur falið í sér mat og skimanir sem þarf að fylla út og skila inn áður en viðtal fer fram. Það gerir málastjóra kleift að fara yfir heilsufar skjólstæðings á hverjum tíma og í framhaldinu að leiðbeina og vísa skjólstæðingum til heilbrigðisstarfsfólks í þverfaglegri þjónustu svo sem klínískra lyfjafræðinga, næringarfræðinga, sjúkraþjálfara og annarra.
- Eftirfylgd getur farið fram í viðtali á stöð, í fjarsamtali, símtali, allt eftir þörfum og sjúkdómsástandi skjólstæðingsins.
- Í eftirfylgd eru upphaflegu viðmiðin endurskoðuð og gerðar viðeigandi breytingar ef þarf. Ef breytingar eru gerðar er boðið upp á eftirfylgd innan ákveðins tíma; rafrænt, símleiðis eða með viðtali á stöð.
- Skjólstæðingum er boðið að koma í eftirlit og heilsufarsskoðun og er komutími bókaður fram í tímann.